ANEXO VII
	
	FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A

IDENTIFICACION DE LA EMPRESA, Y TITULAR Y UBICACION
DE LOS ESTABLECIMIENTOS

1.	IDENTIFICACION 
1.1  IDENTIFICACION  DE LA EMPRESA (Razón Social) Y TITULAR
RAZÓN SOCIAL	APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR	
	CUIT Nº	
	DOMICILIO	
CALLE	N°	PISO	

LOCALIDAD	CÓDIGO POSTAL

FAX	DIRECCIÓN DE E-MAIL	TELÉFONO	
	
1.2	 IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE O APODERADO
APELLIDOS	NOMBRES	
CALLE	N°	PISO	

LOCALIDAD	CÓDIGO POSTAL

PARTIDO/DEPTO.	PROVINCIA	TELÉFONO	
FAX	DIRECCIÓN DE E-MAIL	DNI	

2.	IDENTIFICACION Y UBICACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS EN DONDE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES

N° DE
ESTABLECIMIENTO	ACTIVIDAD INDUSTRIAL PRINCIPAL	C.I.I.U
(principal)	ClaNAE
(principal)	CALLE	N°	PISO	TELEFONO/FAX	E-MAIL	
1	
								
2									
3									
4									
5									
6									

											
ANEXO VII
	
	FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN B

	FUENTES EMISORAS EN EL ESTABLECIMIENTO
                                                         (SE DEBE COMPLETAR UN FORMULARIO POR CADA ESTABLECIMIENTO)				
	
3.1. IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
N° DE
ESTABLECIMIENTO

		ACTIVIDAD INDUSTRIAL PRINCIPAL	C.I.I.U
(principal)	ClaNAE
(principal)	CALLE	N°	PISO	
DATO ADICIONAL	TELEFONO ESTABLECIMIENTO

	ACTIVIDAD INDUSTRIAL SECUNDARIA
	C.I.I.U
(secundario)	ClaNAE
(secundario)	NUMERO DE EMPLEADOS	

3.2. LOCALIZACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
PLANCHETA
	COORDENADA NORTE (Km)	COORDENADA ESTE (Km)	

3.3. IDENTIFICACIÓN RESPONSABLE TÉCNICO
APELLIDOS Y NOMBRES

		CARGO	

3.4. FUENTES EMISORAS EN EL ESTABLECIMIENTO
3.4.1.	3.4.2.	3.4.3.	3.4.4.	3.4.5.	3.4.6.	3.4.7.	
N° DE LA FUENTE	TIPO DE FUENTE EMISORA	CAUDAL
Nm3/h	N° DE REGISTRO CALDERA	MARCA	MODELO	AÑO	
1							
2							
3							
4							
5							
6							

	ANEXO VII

	FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN C
	
	CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA FUENTE
(SE DEBE COMPLETAR UN FORMULARIO POR CADA FUENTE)
	
4.	CARACTERÍSTICAS DE LA FUENTE EMISORA
4.1.
N° DE
ESTABLECIMIENTO

	ACTIVIDAD INDUSTRIAL PRINCIPAL	CALLE	N°	PISO	DATO ADICIONAL	LOCALIDAD	
N° DE LA FUENTE

	TIPO DE LA FUENTE EMISORA	CAUDAL
Nm3/h	N° REGISTRO CALDERA

	MARCA	MODELO	AÑO	
FECHA DE INSTALACIÓN DE LA FUENTE

4.2. CAPACIDAD DE PRODUCCIÓN DE LA FUENTE
CAPACIDAD DE PRODUCCIÓN INSTALADA

	CAPACIDAD DE PRODUCCIÓN MÁXIMA USADA

4.3.CARACTERÍSTICAS DEL COMBUSTIBLE
TIPO DE COMBUSTIBLE USADO		PROCEDENCIA DEL COMBUSTIBLE

CONSUMO (Kg/h - l/h- m3/h)	CONTENIDO DE AZUFRE (%)	CONTENIDO DE CENIZAS (%)	
ADITIVO PARA EL COMBUSTIBLE	DOSIFICACIÓN (L/L combustible)
	PROCEDENCIA DEL ADITIVO	
¿LA FUENTE PUEDE OPERAR CON MÁS DE UN TIPO DE COMBUSTIBLE	
SÍ-------	
NO-----	
¿CUÁLES?

	TIEMPO NECESARIO PARA CAMBIAR (h)	

4.4. EMISIONES EVAPORATIVAS
N° DE TANQUE	TIPO	PRODUCTO	
% VOC	Cantidad
Almacenada	Cantidad
consumi-                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   da	Cantidad
en producción	Cantidad
desecho	
1								
2								
3								

N° DE TANQUE	AISLAMIENTO	ESPESOR	Conductividad
(cal/m2)	SISTEMA
CONTROL	Conductosde Venteo	SURTIDORES	
1							
2							
3							

4.5. EMISIONES FUGITIVAS
TIPO DE FUENTE	TIPO DE MATERIAL	CAPACIDAD OPERACIONAL
(Ton/d)	ALTURA DE CAÍDA
(m)	
1
				
2
				
3

4.6. OTROS PROCESOS EMISORES
CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO EN CONDICIÓN DE PRODUCCIÓN MÁXIMA, ASOCIADO DIRECTAMENTE A LA FUENTE

	

MATERIAS PRIMAS	
	
CANTIDAD DE MATERIAL TRATADO (kg/h)		

	

OTROS MATERIALES	
	
CANTIDAD DE MATERIAL TRATADO (kg/h)		

	
			
PRODUCTO DEL PROCESO		CANTIDAD DE MATERIAL PRODUCIDO (kg/h)		

RESIDUOS PRODUCIDOS EN EL PROCESO	
	
CANTIDAD DE RESIDUOS  PRODUCIDOS (kg/h)		

	

4.7. CICLO DIARIO DE LA FUENTE

ETAPA DEL CICLO DE FUNCIONAMIENTO DE LA FUENTE	
EMISIÓN DE LA ETAPA	CONSUMO DE COMBUSTI-BLE
 (kg/d - l/d - m3/d)	
PRESIÓN DE TRABAJO (kg/cm2)	
TEMPE-RATURA
(°C)	
HORARIO	
					INICIO DE LA ETAPA	TERMINO DE LA ETAPA	

							

							
HORAS AL DÍA DE FUNCIONAMIENTO DE LA FUENTE (h/d)	LUNES	MARTES	MIÉRCOLES	JUEVES	VIERNES	SÁBADO	DOMINGO	
								
	COMENTARIOS SOBRE EL CICLO DIARIO DE LA FUENTE

	

4.8. RÉGIMEN DE OPERACIÓN
¿LA FUENTE SOLO SE USA EN SITUACIONES DE REEMPLAZO?
	¿EN QUE CASOS?	
									
MESES EN QUE LA FUENTE ESTÁ EN OPERACIÓN
	MES
	ENE	FEB	MAR	ABR	MAY	JUN	JUL	AGO	SEPT	OCT	NOV	DIC	
DÍAS/MES													
HORAS/DÍA													
PRODUCCIÓN (______/h)													

¿LA FUENTE PUEDE SER DETENIDA?
	SÍ___                        NO___	TIEMPO NECESARIO PARA PROCEDER A LA DETENCIÓN (h)	
SI NO FUERA ASÍ, EXPLICAR
	
FECHA ÚLTIMO MANTENIMIENTO
	PERÍODO ENTRE MANTENIMIENTOS	

4.9.CARACTERIZACIÓN DE LA DESCARGA DE EMISIONES
¿LOS GASES DE SALIDA SON USADOS POR OTRA FUENTE?
	SÍ___                        NO___	FUENTE	
NÚMERO DE CHIMENEAS O CONDUCTOS DE DESCARGA DE LA FUENTE
	
4.9.1.	4.9.2.	4.9.3.	4.9.4.	4.9.5.	4.9.6.	

DIÁMETRO INTERNO (m)	
DIÁMETRO EXTERNO (m)	
ALTURA CONDUCTO 
(m)	DISTANCIA DESDE EL NIVEL DEL SUELO A LA DESCARGA
(m)	
SISTEMA DE EVACUACIÓN	CHIMENEA O CONDUCTO COMPARTIDO	
						
SÍ/NO	N° DE FUENTES	¿CUALES FUENTES?	

								

4.10. EQUIPOS DE CONTROL ASOCIADOS A LA FUENTE

TIPOS DE EQUIPOS ASOCIADOS A LA FUENTE		EFICIENCIA	

MARCA	

MODELO	

INDICA-
DORES DE OPERA-
CIÓN	RESIDUOS PROVENIENTES DEL EQUIPO DE CONTROL	
	
%	
TAMAÑO DE PARTÍCULAS (μm)				TIPO	CANTIDAD	

								

CONSUMO MÁXIMO DE ENERGÍA
CONSUMO MÁXIMO MENSUAL DE ENERGÍA USADA POR LOS EQUIPOS DE CONTROL (kW / h)

										FECHA

		FIRMA  Y ACLARACIÓN DEL TITULAR DE LA EMPRESA